Formulaire d’aide pour le porter à connaissance relatif au(x) modification(s) d’ICPE

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IV. EAUX SOUTERRAINES

Q4.1 Votre projet modifie-t-il les exigences applicables en matière de surveillance des eaux souterraines applicables à votre site ?

Pour cela :

regardez si votre arrêté préfectoral comporte des prescriptions sur le sujet,
regardez si le ou les arrêté(s) ministériel(s) de référence applicable(s) à votre site comporte des prescriptions sur le sujet,
le cas échéant, analyser la conformité de votre site/projet à ces prescriptions.

Q4.1.1 Décrivez le(s) ouvrages existants à l’aide du tableau ci-dessous et de celui de la question suivante (ou bien joindre un tableau similaire en annexe au porter à connaissance si plus de 5 lignes).

Identification de l’ouvrage (n°BSS)	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)
Identification de l’ouvrage (n°BSS)	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)
Identification de l’ouvrage (n°BSS)	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)
Identification de l’ouvrage (n°BSS)	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)
Identification de l’ouvrage (n°BSS)	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)
Identification de l’ouvrage (n°BSS)	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)

La déclaration à la banque sous-sol (BSS) est nécessaire pour tous les ouvrages destinés ou pouvant servir à la surveillance des eaux souterraines. Pour les forages supérieurs à 10 m de profondeur, le formulaire de déclaration est téléchargeable sur le site Internet de la DREAL (http://www.bretagne.developpement-durable.gouv.fr/declaration-prealable-aux-forages-et-travaux-a4603.html).

Q4.1.2 Décrivez la surveillance existante à l’aide du tableau ci-dessous et de celui de la question précédente (ou bien joindre un tableau similaire en annexe au porter à connaissance si plus de 5 lignes).

Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre

(1) Regrouper les ouvrages par blocs cohérents.

(2) Indiquez M pour une périodicté mensuelle, B pour bimestrielle, T pour trimestrielle, S pour semestrielle ou hautes-eaux/basses eaux, A pour annuelle. Précisez s'il s'agit d'une autre périodicité.

Q4.1.3 Votre projet nécessite t il d’adapter des prescriptions de votre arrêté d’autorisation et/ou des mesures ERC qui figuraient dans votre dossier initial ?

ERC : éviter réduire compenser. Si vous cochez "oui", veuillez indiquer dans le document « Liste des adaptations aux prescriptions de l’arrêté préfectoral du site et/ou des mesures ERC » (accessible sur le site Internet http://www.bretagne.developpement-durable.gouv.fr/declarer-une-modification-dans-une-icpe-a4718.html - un seul document pour l'ensemble des enjeux) les prescriptions et mesures dont il est question. Joignez ce document en annexe à votre dossier de porter à connaissance.

Q4.2 Votre projet nécessite-t-il la mise en place d’une nouvelle surveillance des eaux souterraines ?

Pour cela :

regardez a minima si le ou les arrêté(s) ministériel(s) de référence applicable(s) à votre site comporte des prescriptions sur le sujet,
le cas échéant, analyser la conformité de votre site/projet à ces prescriptions.
Si oui, joindre en annexe le justificatif technique de localisation du réseau de surveillance au regard des caractéristiques hydrogéologiques.

Q4.2.1 Décrivez les points nouveaux à l’aide du tableau ci-dessous sur les ouvrages et de celui de la question suivante sur la surveillance (ou bien joindre un tableau similaire en annexe au porter à connaissance si plus de 5 lignes).

	Identification de l’ouvrage (n°BSS)	S’agit-il d’un nouvel ouvrage ?	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)
	Identification de l’ouvrage (n°BSS)	S’agit-il d’un nouvel ouvrage ?	Localisation par rapport au site (amont, latéral ou aval hydraulique)	Localisation de l’ouvrage en coordonnées RGF 93	Profondeur de l’ouvrage en mètre par rapport au repère	Nivellement du repère de l’ouvrage (en mètres NGF)

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Q4.2.2 Décrivez la surveillance existante à l’aide du tableau ci-dessous et de celui de la question précédente (ou bien joindre un tableau similaire en annexe au porter à connaissance).

Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre
Identification de l’ouvrage (n°BSS ou autre). (1)	Périodicité des analyses (2)	Paramètres surveillés	Code SANDRE du paramètre	Code CAS du paramètre

(1) Regrouper les ouvrages par blocs cohérents.

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Q4.3 Voici un champ libre pour nous indiquer vos commentaires et axes d’améliorations du formulaire.

Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?

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